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Doenças diagnosticadas, sintomas e queixa principal. Tratamentos anteriores/Medicações atuais: Fez ou faz uso de Cannabis sp. ou derivados? Descreve a situação neste campo.
Exemplo: Rua Getúlio Vargas, 100
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Receita médica especifica para uso de Cannabis Medicinal
Declaro para os devidos fins, que estou ciente e concordo com todos os termos, cláusulas, condições e normas elencados no estatuto da Associação Brasileira de Cannabis Medicinal – ABRACAM, aderindo assim, em caráter irrevogável e irretratável, a seus respectivos teores integrais – inclusive a novas versões que venham a ser editadas, salvo manifestação contrária a ser expressa à ABRACAM por via escrita –, obrigando-se a respeitá-los e a cumpri-los fielmente, assumindo todos os direitos e obrigações deles decorrentes, e sujeitando-se às penalidades cabíveis, quando e se for o caso. Ao firmar o presente, o(a) Aderente atesta ainda, para todos os fins e efeitos, ter os poderes necessários e suficientes para validamente vincular-se à ABRACAM nos termos da declaração dada neste documento.